2004 október 21-22. Ecto Derma Polyklinika Beküldési határidő 2004.okt.15.

Név:

Levelezési cím:

Telefon, fax: orvosi pecsétszám:

Társasági tagság (aláhúzandó): MLE , MPHEST, MLLT tag Nem tag Nyugdíjas/diák

Részvételi díj: nem tag 16.000 Ft, Partnertársasági tag 20.000 Ft, Nyugdíjas, diák 8.000 Ft.

(A workshop kongresszusra befizetett résztvevőknek díjtalan)

Kíván-e szerepelni (aláhúzandó) : Előadással - Poszterrel -

Ennek címe:

Szerzők:

Jelentkezését levélben küldje be: Laser Iroda Bp.1085. József krt.37. Információ: Kovács Kriszta T:235 0024

Email:ectoderm@axelero.hu fax: 235 0025

Részt kívánok venni a következő társasági programokon:

Okt.21. vacsora (tervezett 8.000 Ft/fő) ……….fő

Részt kívánok venni a következő tervezett workshopon (részvételi díjat fizetetteknek díjtalan) – aláhúzandó:

I. Laserek alkalmazása a fogászatban és bőrkezelésben II. Laserek a bőr kezelésében

Dátum: Aláírás

-------------------------------------------- itt levágandó lap ----------------------------------------------

Javaslat tagok felkerülésére a jelöltek közé az MLE Vezetőségébe

(A Magyar Orvosi Laser és Optikai Egyesület tagjai részére választások előkészítéséhez)

Javaslatom az MLE Vezetőségi tagjai közé (olvashatóan kérjük a neveket, max. 40 név):

……………………………. …………………………. …………………………

…………………………….

Nem kell aláírni, borítékban, e-mailen, faxon kérjük eljuttatni az irodába okt.10-ig.